Tedavi edilmesi gereken hastalıklar mı yoksa hastanın kendisi mi?
Her hastada aynı ilaç ve aynı tedavi yöntemi bitti mi? Şikâyete göre ilaç yazmak kolay mı geliyor? Olayın nedenine derinine inmek mi gerekiyor? En önemlisi tüm hastalara ilaç vermek ne derece doğru?
William Osler: İyi klinisyen hastalığı tedavi eder, harika klinisyen ise hastalığı olan hastayı tedavi eder.
Biz bir kez tanıyı koyduk mu artık bizi düşünmeye gerek bırakmayan tedavi kılavuzları ile hastayı tedavi ediyoruz. Ama klasik tıpta aslında burada tedavi ettiğimiz hasta değil yakınmaları bir araya getirerek tanı koyduğumuz hastalığı tedavi ediyoruz. Ama bu hastanın biyolojik fizyolojik denge sisteminde biz bozukluk oldu da homeostaz bozuldu bundan dolayı mı bu hastalık oldu, altta yatan nedeni nasılı mekanizmaları sormuyoruz. Yani bu iş bizim yaptığımız gibi başın ağrıyorsa al bu ağrı kesiciyi ya da midende yanma mı var al bu mide koruyucuyu gibi semptomatik tedavi yaklaşımları ile olmuyor. Hastaya semptomatik tedavi vermek yani şikâyetlerine yönelik tedaviler vermek aslında problem yaşayan ve çığlık atan vücudumuzun sesini susturmaktan başka işe yaramaz. Oysa vücudumuzun fabrika ayarlarında nerde bozukluk var sorusunu sormalıyız.
Diğer türlü verdiğimiz tedaviler geçici ve semptomatik olmaktan öteye geçemez, ilacı kullandığınız sürece şikâyetiniz baskılanır yani vücudunuzun sesini kısarsınız ama ilacı kesince tekrar başlar veya ilaç alsanız da sıkıntı o kadar büyür ki ilaca rağmen tekrar vücut çığlığın sesini artırır. Hastalar gelir bana şunu der hocam ben migrenim için ilaçları alıyorum bir süre iyi geliyor ama bir süre sonra o ilaca da cevap vermiyor ve daha da şiddetleniyor. İşte bahsettiğim şey de bu. Siz başağrısı şikâyeti ile polikliniğe gelen bir hastada tansiyonu yüksek buluyorsunuz, bir ilaç başlıyorsunuz (beta bloker) tansiyonu indiriyorsunuz güzel beyin kanama riskini azaltıyor başağrısı yakınması azalıyor. Tansiyonu kontrol edemezseniz yanına bir başka ilaç ekliyoruz. Hatta şöyle oluyor, peş peşe poliklinik odasına giren 2 farklı hasta ele alalım. İlki 80 yaşında bir teyze başağrısı ile geliyor, tanı kılavuzlarına göre tanıyı koyuyor ve hastaya bir ilaç başlıyoruz. Ardından giren 25 yaşındaki delikanlıya da aynı tanıyı koymuşsak aynı veya benzer ilacı yazıyoruz. Tabii hastada yaş, risk faktörleri göz önünde tutarak bunu yapıyoruz boşuna uzmanlık okumadık. Peki ama tansiyonu regüle eden otonom sinir sistemi, nitrik oksit sistemi, anjiotensin sistemi nerde sorun var, denge nerde şaştı. Eskiden düzenli giden bu tansiyon ne oldu da ayarlanamıyor artık. Hastada böbrek sorununa bakmaktan söz etmiyorum idiyopatik deyip işin içinden çıktığımız tansiyondan bahsediyorum. Neden denge bozuldu fazlalık ya da eksiklik nerde bunu bulup dengeyi neden yeniden düzeltmiyoruz. Biz otomatik bir refleksle beta bloker yazıp otonom sistemi susturuyoruz. Diüretik vererek magnezyum, sodyum stoklarını bozuyoruz. Sonra da bu ilaçların cinsel bozukluk, insulin direnci, uyku bozukluğu depresyon gibi yan etkileri ile uğraşıyoruz. Hasta bize cinsel fonksiyonlarda sorun ve daha halsiz hissederek geri geliyor. Bunun üzerine bir antidepresan başlıyoruz. Oysa sağlık matriksine bakın organizmada problemi hazırlayan öncüller, tetikleyiciler ve mediatörler aynen devam ediyor, hiçbir şey düzelmedi. İlaçlarla ilgili sorunumuz onların suni olmasından ziyade hastalığın altta yatan ve biz ilaç alırken aynen devam eden mekanizmalarının göz ardı edilmesinden kaynaklanıyor. İşte aslında uzun yıllardır bir yerlerde eksik olduğu düşünülmesine rağmen vücudu bir bütün olarak düşünerek biyolojik sistemlerin düzeltilmesi gerektiği özellikle 2010 yılından sonra dünyada ciddi yankı uyandırarak gündeme girdi. Hastalıkların nedenine kaynağına inen ve hastalık yok hasta vardır şeklinde kişiye özgü fizyolojik sistemdeki dengesizliklerine yönelen yeni bir paradigma oluştu. Hatta öyle ki 2014 yılından beri de Uludüz Bütüncül Sorgulayıcı Yaklaşım dediğimiz bu paradigma Amerika Cleveland üniversitesinde yeni bir uzmanlık eğitimi programı olarak okutulmaya başlandı.
Şimdi tüm hastalıkları tedavi etmek ne derece doğru sorusu çok manidar bir soru.
Akut hastalıklarda zaten sebep belli tedaviden zaten yanıt alıyorsun ve olayı ortadan kaldırıyorsun ama kronik hastalıklarda daha ciddi sorun var. Semptomatik yaklaştığımız sürece tedavimiz yanlış demektir.
Olgu örneği; 42 yaşında tekrarlayan boğaz enfeksiyonları oluyor. Giderek artan halsizlik aralıklı ishal atakları ve yemek sonrası şişkinlik oluyor. Enfeksiyon nedeniyle birkaç kez antibiyotik almış, ailede SLE öyküsü var. Mutlaka işe bağırsaklardan başla. Laktobasillusu yok, klebsiella üremiş. Pankreas elastaz düşük bulunmuş. Antibiyotik yanlış kullanımı DM, barsak hastalığı, alerji astım yapıyor. Hele ki 5 yaş altındaki çocuklara antibiyotik verirken çok titiz davranmalıyız.
Mide asidi ve enzimler proteini bağırsağa gelmeden parçalarlar. Ve antijenik özelliklerini yok ederler. Güçlü bir asit olan sirkenin Ph ı 3.5, sağlıklı bir insanda mide ph 1-2 vücut ph’mız 7 civarında. Ph 1-2 olan midemize son yıllarda savaş açıldı. PPI kullanan hasta sayısı o kadar fazla ki. Oysa mide asidi başta Ca, Fe, çinko, Mg, B12 emiliminde gerekli her gün yiyeceklerle aldığımız milyonlarca bakteriye karşı ilk bariyer mide asididir. Bu bakteriler asit az ise disbiyoz ya da SİBO ya neden olur. İB ve jejunumda bu bakteriler safra tuzlarını çalışamaz hale getirip yağ ve yağda eriyen besinler safra tuzu olmadan çalışmaz. Peki bu kadar güçlü mide asidi bizi neden rahatsız etmiyor çünkü bu asitten mide mukozasını koruyan mukus salgılayan bir tabaka var. Mide ülseri olan insanların bir kısmında mide asidi fazla değil aksine az. Hatta H. Pylori pozitif olanlarda bu belirgin. Siz mide asidini azalttığınızda düodenum ve jejunuma gelen öğütülmüş besinler asidik gelmeyecektir. Bu da safra tuzları işlevini önler yağlar emilmesi güçleşir. Asidik ortamını kaybeden ince bağırsakta bakteriler üremeye başlar ve şişkinlik, hazımsızlık ortaya çıkar.
Siz eğer zengin mutfağımızda brokoli, lahana, pırasa, soğan sarımsak bamya yerseniz prebiyotik görevi görürler ve probiyotikleri çoğaltmış olursunuz.
Alexander Everett: Bilgi ışık gibidir. Onu kullanırsan parlar. Kullanmazsan sönüp yok olur.
Aslında klasik tıpta her şey normal gidiyordu. Ancak milenyum çağı 2000 li yılların başı ile kozmopolit dünyada endüstriyel fabrikasyon beslenme, büyük şehir trafiği, kapalı yüksek güvenlikli ortamlarda tüm gün masa başı işler, gece tv karşısında uykuya dalmalar, hafta sonu AVM lerden ibaret yaşam, çevreden alınan toksinler sonrasında problemler başlıyor. Pahalı tomografiler ve en son çıkan tedaviler ile sağlığımıza kavuşmayı bekler olduk ama bir süre sonra kendimizi kandırdığımızı fark ettik. Hastalar olarak bazı şeylerin yürümediğini fark ettiğimiz bu dönemde ilaçlar arasında boğuşur olduk. Kafamız zaten karışıkken bir de daha çok yağ mı karbohidrat mı alalım, güneşlenelim mi güneş kremi mi sürelim soruları ile hepimizin beyni sulandı ve bu durumdan usanmış durumdayız. İnsanlarda son yıllarda ortalama yaşam süresi uzadı. Yeni hayat bize bir takım arızaları ile birlikte daha temiz, daha hijyen, daha teknolojik daha rahat sağlık hizmeti, sağladı, antibiyotiklerle enfeksiyonlar önlendi salgınlar önlendi, bebek ölümleri azaldı ve ömrünüzü uzattı. Ama sağlıksız hastalıklı süresi de uzadı. Burada uzayan yaşam gençliğimizden uzamıyor hastalıklı yıllarımız uzuyor maalesef. Bunlar sorunlarla iç içe olduğumuz yıllar. Konu şu biz bu uzayan ömrü daha sağlam sağlıklı kendimizle barışık nasıl geçirebiliriz. Günümüzde sağlık harcamaları silah harcamalarından çok milyonlarca lira araştırmalara, ilaç ve cihaz geliştirmelere ayrılıyor ama Fakat tüm bu gelişmelere rağmen kronik uzun süreli hastalıkların sıklığı gün geçtikçe artıyor. Öyle ise bir yerlerde yanlış ya da eksik bir yol izliyoruz.
Tıp eğitiminin ilk 3 yılında biz biyokimya, fizyoloji, genetik, mikrobiyoloji, patoloji eğitimi alıyoruz. Yani hücrelerde enerji üretimini, hücreler arasında etkileşim iletişimi, bağışıklık sistemimizi, sindirim, toksin atılımı gibi fonksiyonların vücut denge sisteminin sağlıklı bir insanda nasıl olması gerektiğini öğreniyoruz. Ama ne zamanki 4. sınıfa geçiyoruz ve disfonksiyonlara yöneliyoruz olması gerektiği gibi. Buraya kadar her şey normal fakat sonrasında ne yapıyoruz, vücuttaki dinamik denge mekanizmalarının 4. sınıfta unutuyoruz ve sistemleri bir tarafa bırakarak organlara yöneliyoruz. Organları birbirinden ayıran coğrafi bakış açısı ile uzmanlaşmanın ilk adımını atıyoruz. Klasik tıp dediğimiz günümüz tıbbı coğrafi sınırlar çerçevesinde kuruludur; kadın doğum, nöroloji, nefroloj, dermatoloji gibi. Bu uzmanlaşma mutlaka olmalı aksi halde o kadar geniş bilgi birikimini öğrenip uygulamak kolay olmaz. Ama bu kadar branşlaşırken insan vücudunun bir bütün entegre sistemden oluştuğunu organlar topluluğu olmadığını unutuyoruz. Nöroloji hekimi olarak hasta bize başağrısı ile geldiğinde onu tanıyoruz ama arada bir de göğüs ağrısı şikâyetinden söz etse o konu benimle ilgili değil diyerek göğüs doktoruna yolluyoruz. Böylece o hastanın başağrısı için bir nöroloğu, göğüs ağrısı için bir göğüs doktoru, adet kanamaları için bir kadın doğumu gibi bir sürü takip edildiği hekim oluyor. Tüm hekimler de genellikle birbirinden habersiz oluyor, birçok ilaç veriyoruz ve hasta elinde bir ilaç poşeti ile dolaşıyor.
Bir yerlerde eksik ve yanlış var, bunun düzeltilmesi lazım.
Biz iyi eğitiliyoruz ama dar odaklı dar açıdan bakıyoruz, kısıtlı kanallardan bilgi akışı alıyoruz. Bir fil ve kör adamlar hikayesi vardır, bilir misiniz? Her biri file bir başka açıdan bakar ve tanımaya çalışır ama bir bütün olarak görmedikleri için hepsi farklı bir şey söyler ve bu söylenenlerin bütünü fili tarif etmez. Branşlarımızı ağaç meyvesine benzetelim ağaçtaki hangi meyvenin bozulduğundan çok gövdede kökte hangi hasar var onun temeline bakmalıyız. Hekimler ancak öğrendikleri bakış açısı ile vücudu bir organlar topluluğu olarak görüyor uzmanı olduğu organı tedavi ediyor. Ama başka şikâyetlere gelince o benim branşımla ilgili değil diyor. Yine tedavide de benzer durum var aslında. Migrenli bir hastaya akupunktur bir şey yapar, nörolog bir ilaç verir, homeopati bir şeyler yapar, nöral terapi bir şeyler yapar, beslenme yiyecek alerjisi var der, reiki enerji eksikliği var der. Yine ortalık fil ve kör adam hikayesine döner. Yani hala hastalık ve semptom tedavi eder oluruz. Kimse bir bütün düşünmez. Günümüz sağlık sisteminde başka seçeneğimiz de yok gibi. Sürümden kazandığımız hasta bakma sisteminde hasta içeri girer girmez artık biz 4. sınıfla beraber öğrenmeye başladığımız organlara göre hastanın yakınmalarını dinleyip öğrendiğimiz şekli ile hemen o hastaya tanı koymaya çalışıyoruz. Hasta karşımıza geldiğinde zaten bizler uzman olarak belli bir organa odaklanmışız. Bize anlatacağı şikâyetlerden hemen 2-3 tanı kafamızda belirir. Eğer şüphe ettiğimiz o 2-3 tanıyı netleştirecek cümleler duyamazsak hemen hastanın sözü bitince biz soru sormaya başlarız. İnsanları tanıları ile evlendiriyoruz. Yani tanı odaklı bir hekimlik yapıyoruz. Garip ama insanlar kendilerine tanı konmasını çok istiyorlar. Çünkü mantıklı olarak bu tanı onların yaşadıkları şeyin ispatı oluyor. Diğer türlü bir şeyin yok denecek, en azından bu tanıyı alıyorlar ki çevrelerine uydurmadıklarını ispat ediyorlar. Şikâyetlerini dinleyip gerekli tetkikleri yaparak hemen dünyada takip edilen tanı kılavuzlarına göre hastaya bir tanı koymamız gerek düşüncesi ile hareket ediyoruz. Çünkü bir kez tanıyı koyunca sonrası zaten tedavi kılavuzlarımızda yazıyor. Tanıyı bir kez koy o tanıda yazacağın ilaçlar bellidir, hatta öyle ki SGK listesinde bile ilaçlar sıralanır izin vereceği ilaçlar bellidir. Siz bir tanı ile başka ilaç yazamazsınız. Hastalıklar bize somut elle tutulur şey gibi geliyor, biz 10-15 dakikada o hastalığa bir tanı koyarsak rahatlıyoruz, işimiz kılavuzlardaki ilaçlardan birini seçmeye kalıyor. Ama bu hastanın bu şikâyetlere neden olacak problemi nerde. Vücudun dengesinde nerde sorun var, neden bu sorun ortaya çıkmış sorularını nerdeyse hiç sormuyoruz.
Modern tıbbın en önemli kusurlarından biri sadece hastalıklarla ilgilenmesi, sağlıklı olma hali ve sağlığı güçlendirmeye ilgi duymamasıdır. Çalışmalarını tamamen hastalıklar ve hastalık belirtileri üzerine odaklamıştır. Modern tıpta mutlak bilimsel olmak zorundayız göremediğimiz şey sorun teşkil etmez mantığı yanlıştır çünkü vücutta ölçülemeyecek çok şey var. Örneğin beyin fonksiyonlarının çoğunu ölçemiyoruz. Modern tıp göremediği dokunamadığı ölçemediği sorunları hastalık olarak kategorize etmezse ruhsal ve duygusal sebeplere bağlar. Bize göre bilinen fizyolojik değerler arasında kaldıysa her şey normaldir. Oysa bu değerlerin normal olması vücudun stres altında olmadığını veya hastalık başlamadığını göstermez.
Tıp eğitiminin odak noktası hastalıktır. Oysa ilk 3 yılda öğrendiğimiz temel bilimler bilgimizin sonraki yıllarda klinik bilimlerle desteklenmesi gerekmekte. E biz bunu yaparken branşlaşma olmasın mı hayır tabii ki branşlaşma olmalı branşlaşma konunun derinine inmek için şart, ayrıntıları incelemek için şart. Ama hastalığa kendi branşımıza odaklanarak diğer yakınmaları göz ardı etmek yerine bir biyolojik sistem dengesini kazanmak ve sağlığı geri almak için uğraşacağız. Artık hekimler olarak şunu kabul etmemiz gerekiyor. Hastalıkları bir kenara bırakın karşınızda bir hasta var. Tıpta tüm bilgileri okuduk zaten ama yaklaşımımızı değiştirmemiz gerekiyor. Kronik hastalıkların önlenmesi erken saptanması ve tedavisinde kişiye özgü vücut denge bozukluğuna biyolojik genetik fizyolojik hormonal yaklaşarak yine kişiye özgü altta yatan nedenleri bularak hastalık hangi sistemden (organdan değil) kaynaklandı ise o sistemi iyileştirmek gerekiyor. Sağlık yönetilebilir bir şey.
